Les éléments du débat sont désormais sur la table. L’examen du PLFSS 2018 est en cours et la concertation bat son plein sur la définition des orientations de la stratégie nationale de santé, à l’horizon 2022. La Ministre des solidarités et de la santé, Agnès BUZYN a affiché sa volonté de conduire des « réformes structurelles »  pour répondre aux enjeux de santé des Français et « contrôler » la hausse des dépenses de santé. Une très récente intervention[1] du Directeur Général de la CNAM, Nicolas REVEL, s’inscrit dans cette perspective et fait apparaître à la fois des avancées significatives et différents chantiers qui restent à conduire dans les mois et années à venir. Ils portent les espoirs du début d’une transformation en profondeur des organisations et des pratiques, tout en montrant la complexité de la stratégie de changement à opérer.

 

Le financement de la télémédecine se prépare enfin à basculer dans le droit commun de la sécurité sociale. L’article 36 du PLFSS[2]2018 prévoit de sortir les actes de télémédecine de leur cadre expérimental et de leur financement dérogatoire pour aboutir à la prise en charge des téléconsultations[3] et de la télé-expertise, dès lors qu’un accord conventionnel aura pu être signé. Seule la télésurveillance par pathologie demeure dans le champ expérimental. Outre le fait que Nicolas REVEL propose d’engager les négociations « dès que possible », avec une première ouverture courant décembre 2017, d’autres éléments d’annonce de sa part laissent penser qu’un cap est réellement franchi. C’est à la fois la perspective qu’il donne de 500.000 actes de télémédecine réalisés en 2019 et de 3 fois plus en 2022, mais aussi de sa volonté d’accompagner cette montée en charge. Une ouverture considérable est d’abord apportée par le fait que la négociation conventionnelle est ouverte non seulement aux médecins, mais également aux autres professionnels de santé[4], se traduisant par un seul accord ou plusieurs conventions. Mais une autre dimension positive tient à la volonté exprimée par le DG de la CNAM d’apporter un appui aux acteurs pour qu’ils puissent s’équiper, tout en inscrivant l’acte de téléconsultation ou de télé-expertise dans un parcours de soins et un cadre clairement défini, tant au niveau de l’acte lui-même, que de sa pertinence. Un élément majeur du renforcement de l’accès aux soins devrait donc bientôt se concrétiser.

L’évolution des modes de rémunération et la généralisation du DMP sont également en perspective. Dans la logique en puzzle dans laquelle semble s’inscrire la  transformation du système de santé, deux autres pièces maitresses apparaissent désormais. Avec l’assentiment des hospitaliers, la Ministre, Agnès BUZYN, a fait part[5] de sa volonté de remettre en cause le tout T2A[6], inflationniste en actes[7], pour se recentrer sur la valeur ajoutée des soins.  A l’exemple des modèles anglo-saxons, elle envisage notamment de se placer dans la perspective de la rémunération de séquences complètes de soins[8] ou d’une prise en charge globale et coordonnée[9], impliquant plusieurs opérateurs de santé.  Nicolas REVEL ajoute à cela que c’est la rémunération à l’acte de la médecine de ville qui doit également être revisitée, car elle freine le développement des coopérations nécessaires au maintien à domicile, dans un système trop « atomisé et cloisonné ». C’est la clé du développement de l’ambulatoire, virage déjà largement engagé par l’hôpital. Mais l’efficience du parcours de soins et la non redondance des actes repose largement sur l’existence d’un dossier patient informatisé. Et c’est la deuxième bonne nouvelle. En envisageant une sortie du DMP[10] de sa phase expérimentale, pour une généralisation au cours du 2e semestre 2018, Nicolas REVEL  apporte un véritable espoir à tous ceux qui s’inquiètent du retard pris par la France dans ce domaine, par rapport à nos voisins européens. Cette généralisation suppose d’abord une ouverture massive des dossiers, soit par les patients eux-mêmes, soit par les médecins, les pharmaciens, voire les paramédicaux. Chaque dossier contiendra, dans un premier temps, l’historique des soins et des prescriptions médicales des deux dernières années, que viendront enrichir ensuite systématiquement les informations concernant la suite des prises en charges. Le DMP sera accessible à tous les professionnels de santé, à partir de leurs cartes CPS[11]. Chaque patient pourra également le consulter sur une application mobile. Le DMP semble donc enfin sur les rails, croisons les doigts pour que tous les Français en soit bientôt dotés, car il est aussi le support indispensable du développement d’une véritable politique de prévention, voulue par Agnès BUZYN.

Le cadre de développement de l’innovation en santé se précise et ouvre de nouvelles opportunités de faire bouger les organisations. L’article 35 du PLFSS prévoit la création d’un fonds national[12]  visant à financer l’expérimentation d’innovations liées à la diversification des modes de financement des soins, à l’émergence de nouvelles organisations … et à l’expérimentation de produits de santé ».  Il prévoit la possibilité de déroger aux dispositions existantes, sous réserve d’un feu vert donné par un comité technique dédié, après une instruction rapide des dossiers[13]. La constitution d’un conseil stratégique[14], en charge d’une réflexion prospective autour de ces expérimentations complète la gouvernance de ce dispositif.  C’est partant de cette nouvelle base que Nicolas REVEL estime que la France peut sortir d’une situation qui faisait, que jusqu’alors, on ne pouvait pas « expérimenter dans de bonnes conditions », tout en considérant qu’il y a lieu d’être ouverts aux innovations réussies dans d’autres pays. On ne peut naturellement qu’espérer que cette nouvelle dynamique se concrétise rapidement, tant il est vrai que d’autres chantiers importants doivent avancer. Des négociations conventionnelles vont bientôt s’achever[15] entre l’UNCAM[16] et les représentants des infirmiers libéraux. Elles concernent trois innovations organisationnelles déterminantes. La première porte sur l’amélioration de l’accès des patients aux soins infirmier. La seconde envisage la révision de la nomenclature des actes infirmiers. La troisième s’intéresse au rôle de prévention des infirmiers. Or le temps va faire défaut pour aboutir à des résultats suffisamment significatifs. C’est très dommage concernant la nomenclature des actes, tant « il est évident qu’elle n’est plus adaptée et que les compétences des infirmiers sont sous exploitées au regard de l’évolution des techniques et de la réorganisation du système avec l’ambulatoire ou le suivi des maladies chroniques »[17]. Un autre chantier concerne les plateformes E.santé et de leur place dans les territoires en tant qu’outil de structuration et de coordination. Nicolas REVEL demeure prudent à ce sujet. Mais il va bien falloir avancer et s’accorder sur une stratégie claire dans ce domaine.

Quelle stratégie nationale de santé à l’horizon 2022 ? Il existe une attente très forte sur les orientations que la Ministre Agnès BUZYN fera connaître en décembre prochain. Les enjeux sont majeurs et le temps nous est compté. Face à une révolution à la fois démographique, économique et technologique sans précédent, l’engagement d’une véritable transition de notre système de santé s’impose. C’est désormais une vision complète de cette transformation dont nous avons besoin, avec des axes clairement définis pour les 5 années à venir, mais sans doute aussi au-delà.

 Roland MICHEL

 

 

[1] Café NILE – Mercredi 25 octobre

[2] Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale

[3] Par vidéo transmission

[4] Paramédicaux et pharmaciens

[5] Commission des Affaires sociales de l’Assemblée Nationale – Mercredi 11 octobre

[6] Tarification à l’activité

[7] On estime généralement à 30% le nombre d’actes inutiles

[8] Bundle paiement

[9] Accountable care organizations – ACOS

[10] « Dossier Médical Partagé » qui a connu une longue errance avant d’être confié à la CNAM en 2015

[11] Carte de Professionnel de Santé

[12] 20 millions d’euros en 2018, qui viennent s’ajouter aux 10 millions d’euros destinés à financer les Fonds d’Innovation Régionale (FIR) ont disposent les ARS.

[13] 4 mois maximum

[14] Les professionnels de santé, les établissements de santé et les associations de patients « auraient » vocation à siéger. Sa composition sera précisée par décret.

[15] Engagées le 12 juillet, elles s’achèvent le 21 novembre 2017

[16] Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie

[17] Catherine KIRNIDIS – Présidente du Syndicat National des Infirmières et Infirmiers Libéraux  (SNIIL)